Aanvraag indienen

contact

Klik hier voor meer informatie over onze werkwijze.

1. Klantgegevens

Voorletters*

Achternaam*

Postcode*

Huisnummer*

Toevoeging

Adres*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

Geboortedatum*

Geslacht*

E-mailadres

BSN

Zorgverzekeraar*

Verzekeringsnummer*

2. Aan te vragen hooroplossing

Opties per hulpmiddel worden besproken met de klant na ontvangst van de aanvraag. Mochten er voorkeuren al bekend zijn, kunt u deze noteren onderaan het formulier bij 'opmerkingen'.

Wek- en waarschuwingssyteem
TV-hoorsysteem
Solo-apparatuur
Werkplekaanpassing

3. Uploaden Audiogram

Audiogram van maximaal een jaar oud (met uitzondering van verzekerden van CZ - een audiogram van maximaal 9 maanden oud)

Max. bestandsgrootte: 32 MB.

Voorschrift / recept KNO arts / AC voor betreffende apparatuur

Max. bestandsgrootte: 32 MB.

Mogelijkheid om extra documenten toe te voegen, indien nodig

Max. bestandsgrootte: 32 MB.

Mogelijkheid om extra documenten toe te voegen, indien nodig

Max. bestandsgrootte: 32 MB.

4. AudiciensGegevens

Bedrijfsnaam*

Audicien*

Postcode*

Huisnummer*

Toevoeging

Adres*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres Audicien

5. Aflevering Producten

De producten van HearSolutions worden standaard bij de klant afgeleverd. Wilt u dit niet? Geef dat hieronder aan:

Aflevering van de producten bij de klant
Aflevering van de producten bij de audicien

6. Opmerkingen

Hier kunt u eventuele opmerkingen kwijt:

Inschrijven nieuwsbrief
- Klant inschrijven voor de algemene nieuwsbrief
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.